La pancreatitis necrosante aguda (PNA) complicada con infección bacteriana secundaria representa uno de los desafíos más demandantes en la terapia intensiva y el quirófano. Históricamente, la necrosectomía abierta temprana se asociaba con mortalidades que rondaban el 40-50% debido al "segundo impacto" inflamatorio que la cirugía abierta masiva imprimía sobre un paciente críticamente inestable. Hoy en día, la evidencia internacional consolida al abordaje escalonado (Step-up Approach) como el estándar de cuidado.
1. El Ensayo PANTER y el Cambio de Paradigma
El emblemático estudio multicéntrico holandés PANTER (publicado en el New England Journal of Medicine por van Santvoort et al.) comparó la necrosectomía abierta primaria frente a una estrategia escalonada mínimamente invasiva. Los hallazgos marcaron un hito:
- Reducción del desenlace primario compuesto de morbilidad mayor y muerte de un 69% a un 40% (p=0.006).
- Reducción de insuficiencia orgánica de nueva aparición de un 40% a un 12%.
- Más del 35% de los pacientes tratados con la estrategia escalonada se recuperaron únicamente con drenaje percutáneo, sin requerir jamás necrosectomía formal.
2. Fases del Abordaje Escalonado Mínimamente Invasivo
El principio rector es diferir cualquier intervención invasiva hasta que la necrosis esté encapsulada (Walled-Off Pancreatic Necrosis - WOPN), idealmente después de la cuarta semana de evolución:
- Paso 1: Drenaje Percutáneo o Endoscópico: Se coloca un catéter de drenaje percutáneo (guiado por TC) vía retroperitoneal izquierda, o drenaje transmural endoscópico transgástrico. El objetivo es descomprimir el fluido purulento a tensión y controlar la sepsis inicial.
- Paso 2: Desbridamiento Retroperitoneal Asistido por Video (VARD): Si el paciente no muestra mejoría clínica en 48 a 72 horas a pesar de recolocar o lavar los drenajes, se procede a una incisión subcostal izquierda de 5 cm siguiendo la trayectoria del catéter. Mediante óptica laparoscópica y pinzas de anillos, se desbrida mecánicamente el tejido desvitalizado sin entrar a la cavidad peritoneal libre.
- Paso 3: Necrosectomía Abierta de Rescate: Reservada exclusivamente para casos de falla multiorgánica refractaria al VARD, sangrado incontrolable por pseudoaneurismas o sospecha de necrosis intestinal asociada.
